Odleżynami nazywamy zmiany obejmujące skórę i tkanki
podskórne, powstające na skutek długotrwałego ucisku, tarcia lub tych dwóch czynników
jednocześnie. Są dużym problemem, zwłaszcza ludzi starszych i schorowanych. Występują one zazwyczaj u
pacjentów unieruchomionych przez ciężką chorobę, zmuszonych do długiego pozostawania w jednej pozycji
ciała. Długotrwałe ucisk lub tarcie, zwłaszcza w tych okolicach ciała, gdzie kości bezpośrednio uciskają
tkanki miękkie, powodują zaburzenie metabolizmu komórki, ograniczenie lub zupełne zahamowanie
krążenia krwi. Niemożliwe staje się dostarczenie przez krew produktów odżywczych i odbieranie
zbędnych produktów przemiany materii. Efektem tego jest powstawanie zaczerwienionych obszarów
skóry, w obrębie których szybko dochodzi do obumierania tkanek. Zdrowe tkanki wytrzymują ucisk
i związane z tym niedotlenienie do 2 godzin. W niedociśnieniu, leczeniu hormonami, porażeniach nerwowych i
ogólnym niedotlenieniu organizmu zmiany następują szybciej. Martwe tkanki charakteryzują się
żółtym, brązowym i czarnym zabarwieniem. Najbardziej narażone na powstawanie odleżyn są okolice kości
krzyżowej, pośladki, łokcie, kostki nóg i pięty. Mogą się tworzyć w okolicach uszu, łopatek,
grzbietu. Obejmują nie tylko skórę, ale także głębsze tkanki, mięśnie i kości. Mogą powstać nawet na
błonie śluzowej dróg oddechowych – wskutek ucisku założonego cewnika, drenu, rurki dotchawiczej
czy w jamie ustnej – w wyniku ucisku źle dobranej protezy dentystycznej. Właściwie każda część ciała
długo nie poruszana, a poddana uciskowi może ulec procesom martwiczym. Najbardziej narażeni na powstanie
odleżyn są pacjenci oddziałów intensywnej terapii, neurologiczni, po zabiegach chirurgicznych,
porażeni, z nietrzymaniem moczu.
W zależności od wyglądu, głębokości i rozległości wprowadzono kilka stopni zaawansowania
odleżyn:
I stopień – widoczne zaczerwienienie; lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie
skóry, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze zaburzone.
II stopień – nie blednące zaczerwienienie rośnie; rumień utrzymuje się pomimo ucisku
palcem. Doszło już do uszkodzenia mikrokrążenia, zapalenia i obrzęku tkanki, na uszkodzonym naskórku
pojawiają się pęcherze.
III stopień – uszkodzenie pełnej grubości skóry z tkanką podskórną.
Brzegi rany są dobrze ograniczone, występują obrzęki tkanki podskórnej i stan zapalny brzegów
owrzodzenia. Dno rany wypełnione jest czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się
tkanek.
IV stopień – martwica z odsłonięciem głębszych warstw skóry. Martwica tkanki
tłuszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń.
V stopień – zaawansowana martwica zajmująca mięśnie. Choroba może także obejmować
stawy i kości. Powstałe jamy mogą łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się czarno-brązowe masy rozpadających
się tkanek.
Owrzodzenie odleżynowe potocznie zwane odleżyną powstaje w wyniku działania:
- Czynników zewnętrznych
- Czynników wewnętrznych.
Do czynników zewnętrznych mogą należeć:
1. Niedokrwienie i niedotlenienie tkanek, uwarunkowane uciskiem przekraczającym ciśnienie włośniczkowe, a
działającym na skórę i tkankę podskórną przez zbyt długi czas, prawidłowy metabolizm
komórki wymaga aby istniało wydolne krążenie dostarczające produkty odżywcze i usuwające substancje
metaboliczne. Gdy ucisk wywierany na tkanki miękkie przez kościec oraz twarde podłoże, na którym
pacjent leży, jest większe niż ciśnienie 32 mm Hg, panujące w naczyniach włosowatych skóry, dochodzi
do zamknięcia tych naczyń, odcięcia tlenu transportowanego przez krew do komórek, zwolnienia
komórkowej przemiany materii, a ostatecznie do śmierci komórki. Martwica powstająca w wyniku
tego jest także skutkiem upośledzonego odpływu limfatycznego i zalegania produktów odpadowych.
2. Stosowanie nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji powoduje tarcie powierzchnią ciała pacjenta o bieliznę
pościelową.
3. Stosowanie źle wyprofilowanych foteli oraz ześlizgiwanie się pacjenta w pozycji półwysokiej na
plecach, powodujące powstanie sił ścinających. Dochodzi wtedy do przesuwania się tkanek pośladków
względem siebie, ich zrywania i powstawania mikrourazów skóry.
4. Poziom świadczonych usług medycznych:
- Niski poziom wiedzy.
- Zła pielęgnacja (długotrwałe pozostawienie pacjenta w nie zmienionej pozycji, w mokrej bieliźnie, źle
zaścielonym łóżku, brak nacierania i pobudzania krążenia w skórze, źle założona szyna, gips,
cewnik, rurka tracheostomijna).
- Brak motywacji do pracy.
- Brak personelu.
5. Organizacja pracy:
- Brak programu przeciwodleżynowego i komisji do jego wprowadzenia.
- Brak pomocy dydaktycznych, takich jak: informatory, poradniki, książki.
- Brak sprzętu i materiałów przeciwodleżynowych.
Czynnikami wewnętrznymi (związanymi z osobą pacjenta) mogą być:
1. Ogólny stan zdrowia:
- Zaburzenia funkcji układu nerwowego (pacjent nieprzytomny, niedowładny, porażenia, brak czucia
bólu, uraz rdzenia kręgowego).
- Zaburzenia metaboliczne, np. cukrzyca.
- Małe stężenie hemoglobiny.
- Wyniszczenie.
- Otyłość.
- Nietrzymanie moczu i stolca.
- Miażdżyca.
- Duszność.
- Podeszły wiek.
- Ograniczenie ruchomości (osoby unieruchomione w łóżku, przebywające większość czasu na wózku
inwalidzkim).
- Urazy skóry.
- Infekcje bakteryjne.
- Stan psychiczny (odpowiedzialność za własną pielęgnację, satysfakcja z życia i poczucie własnej
wartości).
- Sposób żywienia, np. przez zgłębnik.
- Przyjmowane leki, np. steroidy.
- Temperatura ciała powyżej 37,5º C.
2. Czas trwania choroby.
Profilaktyka przeciwodleżynowa:
Problem odleżyn odgrywa szczególna rolę w opiece paliatywnej, gdyż ich pojawienie się pogarsza jakość
życia chorych, dodaje im cierpień i pogłębia ograniczenie, jakie wywołała choroba podstawowa. Osoby o
zaawansowanym stadium chorób przewlekłych są szczególnie narażone na rozwój takich
uszkodzeń.
W procesie zapobiegania odleżynom wyróżnia się kilka elementów składowych, są
to:
Identyfikacja zagrożenia – należy dokonać u każdego chorego obejmowanego opieką
pod kątem stopnia ryzyka występowania zmiany chorobowej. Do oceny zagrożenia odleżynami służą m.in. skale
Norton lub Douglas.
Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem równym 18 punktów lub
niższym. Szczególne czynniki ryzyka to: steroidioterapia, chemioterapia, duszność. Stwierdzenie tych
czynników obliguje do dodania po dwa punkty za każdy z nich.
Minimalizacja ucisku – dokonuje się poprzez zmiany pozycji ciała chorego, a
częstotliwość tych zmian należy dobrać indywidualnie do potrzeb chorego i jemu tylko właściwej tolerancji na
ucisk.
Techniczne udogodnienie - wałki, kliny, poduszki w celu stabilizacji pozycji i zabezpieczenia chorego przed
zsunięciem się
Specjalistyczne podkłady - materace przeciwodleżynowe: statyczne i zmiennociśnieniowe.
Materace statyczne rozkładają ciężar ciała na duża powierzchnię i służą do podniesienia komfortu leczenia. Z
materaców zmiennociśnieniowych powinni korzystać wszyscy pacjenci unieruchomieni powyżej dwóch
godzin. Rolą materaca jest odciążenie ciała pacjenta, poprawa ukrwienia tkanek oraz polepszenie ich
utlenienia, zmniejszają bóle spoczynkowe mięśni, pozwalają na wydłużenie godzin odwracania chorych w
stanie terminalnym z powodu bólów podczas zmiany pozycji ciała. Korzystne jest stosowanie
podkładów z owczej skóry pod najbardziej narażone części ciała, czyli kości krzyżowej, pięty u
osób wyniszczonych. Owcze futro daje dobrą amortyzację i uczucie ciepła, zmniejsza tarcie między
ciałem chorego a podłożem.
Kontrola i pielęgnacja skóry – podczas zabiegów pielęgnacyjnych oraz
zmiany pozycji kontrolować skórę. Wykonywać toaletę ciała co najmniej raz dziennie ewentualnie w
miarę potrzeby jeśli chory się poci lub zanieczyszcza.. Po umyciu na skórę stosować oliwkę jeśli
skóra jest nadmiernie sucha lub 0.5% krem propolisowy. Miejsca narażone delikatnie oklepywać w celu
poprawienia ukrwienia. Nie należy masować wyniosłości. Dbać o pościel, aby była czysta, sucha, prześcieradło
dobrze naciągnięte i nie pofałdowane. Celem pielęgnacji skóry jest utrzymanie jej elastyczności i
suchości.
Uzupełnienie niedoborów pokarmowych – niedobory pokarmowe zwłaszcza białek,
wit. C i Cynku, usposabiają do powstawania odleżyn i opóźniają gojenie się już istniejących
uszkodzeń. U chorych w fazie terminalnej należy rozważyć celowość uzupełniania tych niedoborów, mając
na uwadze możliwości organizmu w zakresie wykorzystania dostarczonych substancji.
Edukacja - chorym i opiekunom należy wyjaśnić cel podejmowanych działań i zapoznać ich ze
sposobem postępowania profilaktycznego. Tylko w sytuacji, kiedy pacjent i rodzina zaakceptują proponowane
postępowanie można liczyć na dobrą współpracę w tym zakresie. Zawsze trzeba brać pod uwagę komfort
chorego. U chorych umierających należy odstąpić od intensywnych czynności profilaktycznych.
Rozmowa z chorym - pozwala na ocenę stanu psychicznego, adaptacje do aktualnej sytuacji
życiowej. Zainteresowanie problemami chorego, jego podmiotowe traktowanie, daje szanse nawiązania dobrego
kontaktu, co ma znaczenie dla postępów w leczeniu i rehabilitacji. U chorego obniża się także poziom
lęku (często nasilony w związku ze zmiana miejsca dotychczasowego pobytu).
W zapobieganiu odleżynom należy uwzględnić następujące elementy:
- Wpływanie na aktywność chorego (w łóżku, na wózku).
- Uświadomienie o konieczności zmiany pozycji i pomoc przy zmianie pozycji.
- Wnikliwa kontrola objawów klinicznych (ból, duszność, przykurcze).
- Ustabilizowanie pozycji ciała chorego za pomocą odpowiedniego sprzętu.
- Regularna zmiana pozycji -częstotliwość dostosowana indywidualnie (nie rzadziej niż co 2-3 godziny).
- Zapewnienie dostępu powietrza poprzez wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych.
- Codzienna obserwacja skóry chorego wraz ze stosowaniem zabiegów poprawiających ukrwienie
skóry.
- Unikanie urazów ciała.
- Wyeliminowanie bezpośredniego wywierania sił na ciało chorego, poprzez stosowanie odpowiednich technik
zmiany pozycji, odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej (materiały naturalne, pozbawione zgrubień,
szwów, guzików), niekrochmalonej.
- Stosowanie opatrunków i przylepców nieodparzających.
- Dbałość o paznokcie, które winny być krótkie i opiłowane.
- Stosowanie pieluch typu "pampers".
- Stosowanie jednorazowych uridonów, kaczek i basenów.
- Stosowanie poduszek i materaców przeciwodleżynowych.
- Zwracanie uwagi na dietę, ze szczególnym uwzględnieniem białka i soli mineralnych.
- Unikanie nadmiaru talku, pudru, zasypek.
Sprzęt który można wykorzystać w profilaktyce przeciwodleżynowej i w
leczeniu odleżyn:
Poduszki i materace gąbkowe - dobrze dostosowują się kształtem do ciała lecz szybko miękną
i trącą kształt, a wystające elementy kostne u wyniszczonego chorego penetrują w głąb poduszki. W okolicach
tych ciśnienie znacznie wzrasta, przez co zwiększa się ryzyko uszkodzenia skóry. Poduszki takie
wchłaniają wilgoć, nie chronią przed tarciem. Z powodu braku możliwości dobrej dezynfekcji są siedliskiem
bakterii. Zaleta tych poduszek jest ich niska cena oraz mała waga.
Poduszki i materace żelowe - w dużym stopniu redukują tarcie, niwelują ciśnienie pomiędzy
wystającymi punktami kostnymi a podłożem. Dobrze korygują pozycje osoby siedzącej na wózku
inwalidzkim. Ich wadą jest duża waga (około 7 kg), żel łatwo ulega dezorganizacji, co wymaga codziennie
żmudnego ugniatania przed użyciem.
Poduszki pneumatyczne - do grupy tej możemy zaliczyć dmuchane koło gumowe, jak
również, wykonane z kauczuku neoprenowego poduszki Roho czy Pneumat. System przepływu powietrza
zapewnia stabilną i skorygowaną pozycje na łóżku lub w wózku, dobre odciążenie pacjenta.
Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe są, na dzień dzisiejszy, najkorzystniejsze.
Pneumatyczna pompa wtłacza powietrze do komór materaca i, co pewien czas, przetłacza je pomiędzy
poszczególnymi komorami. W materacu tym ciało chorego podpierane jest co trzy minuty w różnych
punktach. Zanikanie ciśnienia, jego wzrost od zera do maksimum, powoduje masaż i w efekcie zwiększone
ukrwienie tych części ciała, które stykają się z materacem. Chorzy nie czują zmęczenia mięsni,
szybciej wracają do zdrowia, łatwiej znoszą długotrwałe przebywanie w łóżku. Zmiany punktów
podparcia i nieustający masaż zabezpieczają chorego przed powstaniem odleżyn. Pozwala to także na szybsze
gojenie się odleżyn już powstałych. Dla chorych o zwiększonej potliwości lub potrzebie chłodzenia
powierzchni ciała (tetraplegia -latem) można stosować materace z wentylacja. Warunki techniczne umożliwiają
położenie chorego o wadze do 150 kg. Materace posiadają możliwość szybkiego spustu powietrza (np. w celu
umożliwienia natychmiastowej reanimacji). Pokryte są pokrowcami przepuszczającymi powietrze, parę wodną, a
nieprzepuszczającymi cieczy. U chorych z istniejącymi już odleżynami lub po operacjach
skórno-miesniowych stosuje się materace, które dzięki wbudowanym czujnikom ciśnienia i
automatycznemu sterowaniu nie dopuszczają, aby ciśnienie wywierane na ciało chorego było wyższe od 20 mm Hg
w czasie 60% cyklu pracy, automatycznie regulują ciśnienie w zależności od wagi i ułożenia chorego. W
praktyce oznacza to, ze ciśnienie pod wystającymi częściami ciała np. biodrami czy łokciami jest
automatycznie zmniejszane i odpowiednio sterowane. Materac ten może pracować w systemie statycznym lub
dynamicznym.